COVID-19 : Questionnaire patient avant le rendez-vous

Votre ostéopathe est heureux de vous accueillir de nouveau au sein de son cabinet d’ostéopathie.

La situation actuelle requiert des mesures de protection adaptées. Votre praticien vous demande de bien vouloir répondre à ce questionnaire avant de vous rendre au cabinet.

Pour votre sécurité, en fonction de vos réponses, votre ostéopathe se réserve le droit de ne pas honorer temporairement la consultation. 

Ces 14 derniers jours, avez-vous présenté, ou un membre de votre entourage a-t-il présenté, un ou plusieurs signe(s) suivant(s) ?

• Fièvre
• Frissons, courbature, sueurs inexpliquées
• Maux de têtes récents et inhabituels
• Difficultés respiratoires, essoufflement inhabituel, crachats sanglants ou purulents
• Conjonctivite récente
• Toux récente
• Perte de goût ou d’odorat
• Difficultés digestives récentes et inexpliquées (maux de ventres, diarrhées….)

Présentez-vous un ou plusieurs antécédent(s) suivant(s) ?

• Vous avez 70 ans ou plus
• Insuffisance rénale chronique dialysée
• Insuffisance cardiaque Cirrhose hépatique (au stade B au moins)
• Antécédents cardiovasculaires : hypertension artérielle, AVC,  pathologie coronarienne, chirurgie cardiaque
• Diabète insulino-dépendant ou diabète de type 2 avec au moins une complication
• Insuffisance respiratoire chronique sous oxygénothérapie, asthme,  mucoviscidose ou toute autre pathologie respiratoire chronique   
• Surpoids important

Présentez-vous un ou plusieurs facteur(s) de risque suivant(s) ?

• Prise médicamenteuse : chimiothérapie anti-cancéreuse, médicament immunosuppresseur, biothérapie ou corticothérapie à dose immunosuppressive
• Infection à VIH Consécutive à une greffe d’organe solide ou de cellules souches hématopoïétiques
• Hémopathie maligne en cours de traitement
• Cancer métastasé
• Grossesse 

Ces 14 derniers jours, avez-vous été testé positif au Covid-19 ? ​

• Oui
• Non

Le fait de cocher une ou plusieurs réponse(s) ne signifie pas une annulation systématique de votre rendezvous.

Votre ostéopathe vous contactera alors afin de préciser l’opportunité du rendez-vous.

Si dans les 14 jours après la consultation, vous développez les signes évocateurs du Covid-19 (voir question 1) ou êtes testé positif au Covid-19, veuillez en informer votre praticien dans les plus brefs délais.

Si depuis votre réponse à ce questionnaire, vous avez déclaré la maladie ou présentez un ou plusieurs symptômes à la première question ou avez été en contact avec un cas avéré, veuillez en avertir votre ostéopathe dans les plus brefs délais.

Merci de votre compréhension.